Амбулаторная помощь при ТБ

Ключ к достижению лучших результатов лечения туберкулеза в Европейском регионе ВОЗ.

Что такое амбулаторная помощь?

Амбулаторная помощь относится к лечению и оказанию медицинской помощи больным вне больниц. В контексте туберкулеза (ТБ) и ТБ с множественной (МЛУ) и широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), она должна рассматриваться как часть комплексной системы медицинской помощи. Хотя терапия под непосредственным наблюдением (ДОТ) остается краеугольным камнем лечения ТБ, эффективные амбулаторные модели оказания медицинской помощи должны воплощать целостный ориентированный на пациента подход и способствовать большей приверженности лечению в контексте индивидуальных потребностей каждого отдельного больного с учетом его социальных и экономических уязвимостей.

Почему амбулаторная медицинская помощь является предпочтительной?

Традиционно, больные ТБ во многих государствах-членах Европейского региона ВО3 с высоким уровнем ТБ на длительное время госпитализируются в стационары для лечения. Это не всегда является необходимым - в большинстве случаев амбулаторное лечение ТБ целесообразно, или более целесообразно. С точки зрения общественного здоровья, стационарное лечение не является эффективным способом предотвращения дальнейшего распространения ТБ, т.к. основное распространение инфекции происходит до постановки диагноза и госпитализации. Риск передачи инфекции от больного ТБ существенно уменьшается в течение двух - 14 первых дней эффективного лечения. Кроме того, стационарное лечение ТБ в больницах, не обеспечивающих адекватных мер инфекционного контроля в отношении инфекций, передаваемых воздушным путем, может способствовать дальнейшему распространению инфекции.

Госпитализация лиц, не нуждающихся в таком уровне медицинской помощи, является пустой тратой драгоценных финансовых и человеческих ресурсов и может отрицательно сказываться на работе и социальной жизни больного и его семьи.

Что должно быть изменено?

Лечение ТБ должно быть интегрировано в систему оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) в странах, системы ПМСП которых обладают необходимым потенциалом для выполнения этой роли, при этом лица, определяющие политику, и работники здравоохранения должны рассматривать ПМСП и услуги, предоставляемые на уровне сообществ, как центральные компоненты национальных программ борьбы с ТБ. В тех странах, где широкомасштабное лечение ТБ на уровне ПМСП еще не возможно, соответствующей предварительной мерой будет разработка и соблюдение руководителями в области здравоохранения четких и строгих критериев для госпитализации и выписки больных, направляемых в специализированные туберкулезные учреждения.

Параллельно с этими усилиями, должна быть укреплена система направления больных, перераспределены финансовые ресурсы, расширены и подстроены под потребности больных медицинские услуги. Необходимо проведение просветительских компаний, чтобы достичь понимания работниками здравоохранения и сообщестовм, почему амбулаторная медицинская помощь предпочтительнее стационарного лечения больных ТБ. Организации гражданского общества и сообществ должны быть вовлечены во все аспекты этой работы, их поддержка может существенно ускорить прогресс.

В чем заключается польза переноса ТБ из стационаров в амбулаторные учреждения?

С точки зрения общественного здоровья, самым очевидным преимуществом амбулаторной помощи при ТБ являются эффективность, в том числе экономическая. Госпитализация меньшего числа больных поможет уменьшить нозокомиальную трансмиссию ТБ в больницах.

Преимущества перехода на амбулаторную модель оказания помощи, однако, этим не исчерпываются. Амбулаторная помощь позволяет приблизить весь комплекс медицинской помощи к пациентам и сообществам. В рамках подготовки к более активному участию в лечении ТБ, клиники ПМСП могут и должны расширить свой потенциал с целью принятия мер в отношении других аспектов ТБ таких, как профилактика, выявление, инфекционный контроль, санпросвет работа, социальная поддержка и работа с лицами и группами населения высокого риска. Отлаженные программы ТБ, расположенные в учреждениях ПМСП, способствуют более эффективному ведению сопутствующих патологий. Специалисты ПМСП также имеют возможности принять меры в отношении факторов риска, социальных детерминант и проблем со здоровьем, часто ассоциированных с ТБ.

Статистика ТБ в Европейском регионе ВОЗ:

• В 2012г. в Европейском регионе ВО3 расчетное число новых случаев ТБ и смертей от туберкулеза составило 350 000 и 35 000, соответственно.
• Считается, что ежегодно более чем у 75 000 больных в регионе развивается туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), лечение которого сложнее и дороже.
• Пятнадцать из 27 стран мира с самым высоким бременем МЛУ-ТБ находятся в Европейском регионе ВО3.

Политический контекст

Берлинская декларация по ТБ, принятая в 2007г, обязала государства-члены Европейского региона ВО3 внедрить все компоненты стратегии «Остановить ТБ». Дорожная карта по профилактике и борьбе с лекарственно устойчивым туберкулезом была опубликована в 2011 г. в качестве ориентира для ключевых аспектов ответных мер в Европе. К сожалению, достигнутые с тех пор результаты разочаровывают.

Амбулаторная помощь - одна из упущенных возможностей, заслуживающая большего внимания. Это соответствует Европейской политике в отношении здравоохранения «Здоровье 2020», приоритетом которой являются системы здравоохранения, ориентированные на человека, эффективно организующие работу служб в зависимости от нужд пациента. Так как многие лица, подверженные высокому риску ТБ и ВИЧ, принадлежат к социально маргинализованным группам, определение приоритетности оказания амбулаторной помощи также отвечает необходимости принятия мер в отношении социальных детерминант неравенства в отношении здоровья - ключевого элемента видения концепции «Здоровье 2020»

Национальное, региональное и местное руководство общественного здравоохранения должно изменить отношение сектора здравоохранения и общественности к приемлемости амбулаторной ТБ службы. Добиться этого возможно только при наличии сильной политической инфраструктуры: переход к Глобальной стратегии ВОЗ в отношении ТБ на период после 2015г. является удачным моментом для активизации стратегических ответных мер в отношении ТБ в регионе, начиная с амбулаторной медицинской помощи.

Лицам определяющим политику, необходимо:

1. Задать определенные во времени целевые показатели для децентрализации противотуберкулезной службы и ее перевода на уровень ПМСП;
2. Направить ТБ финансирование на пациент-ориентированные программы ПМСП, готовые к предоставлению услуг по ТБ;
3. Направить ТБ финансирование на пациент-ориентированные программы ПМСП, готовые к предоставлению услуг по ТБ;

Эстония – пример лучшей практики

Правительство Эстонии начало работу по систематической приоритизации амбулаторной медицинской помощи при

ТБ в 1998г. При технической поддержке Финской ассоциации по здоровью легких оно провело пилотную апробацию нового подхода в трех районах до его общенационального развертывания в 2001г. Стоимость амбулаторного лечения одного больного ТБ для государственного бюджета составляет €10 в день, в то время как аналогичная стоимость стационарного лечения достигает €90 в день.

Эстонская модель имеет следующие особенности:

• Пульмонологи и врачи первичной медико-санитарной помощи проходят глубокую подготовку в области амбулаторного проведения терапии под непосредственным наблюдением (ДОТ).
• Число коек, предназначенных для больных ТБ, было сокращено; если больные находятся на лечении в больницах свыше 60 дней, размер компенсации, получаемой больницей за дополнительные дни пребывания больного, уменьшается на 50%.
• Все лечение ТБ проводится бесплатно для всех больных, включая больных, не обеспеченных полисом медицинского страхования. Больным, посещающим учреждения первичной медико-санитарной помощи для прохождения ДОТ, компенсируются транспортные расходы, выдаются продуктовые наборы и стимулирующие ваучеры.
• Больные, не желающие или не способные посещать клиники ПМСП для получения ДОТ, могут получать ее на дому под наблюдением специально обученного человека или медицинской сестры.
• Специально назначенный районный фтизиатр отвечает за качество программы ДОТ в каждом районе.

О Региональном комитете по сотрудничеству в области контроля  и лечения Туберкулеза

Европейское региональное бюро ВО3 в результате консультативного процесса с участием организаций гражданского общества, технических партнеров и доноров учредило Региональный комитет по сотрудничеству в области контроля и лечения туберкулеза (RCC-ТВ). Миссия

RCC-ТВ заключается в достижении всеобщего доступа к научно обоснованной профилактике, диагностике, лечению и помощи при ТБ, ТБ с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (М/ШЛУ-ТБ) в регионе. Основные задачи заключаются в усилении участия и наращивании сотрудничества между национальными и международными партнерами в области профилактики, контроля и лечения ТБ и М/ШЛУ-ТБ. Перед комитетом стоит задача повышения осведомленности о ТБ, призыва к мобилизации ресурсов и содействия обмену лучшими практиками. Программа борьбы с ТБ и ТБ с множественной лекарственной устойчивостью Регионального бюро служит секретариатом RCC-ТВ, а Руководящая группа RCC-ТВ осуществляет контроль и управление ключевыми мероприятиями. За более подробной информацией, пожалуйста, обращайтесь по адресу: tuberculosis@euro.who.int.

Список литературы: Tuberculosis in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe 2014